没错！！！关于阑尾炎的临床研究也能发表在新英格兰杂志上。只要设计合理，问题具有临床价值，再小的疾病也可以出大文章。
接下来让我们看看这篇paper.这篇研究从一个常见的阑尾炎病例出发，指出阑尾炎存在临床问题。归纳了阑尾炎的诊断方法及手术方式选择，证据十分充足。同时自然而然引出阑尾炎治疗的临床指南，最终总结作者在阑尾炎治疗上临床经验，通篇文章逻辑清楚，一气呵成，令人佩服！
阑尾炎临床问题
每年大约有30万患者接受阑尾切除术（仅在美国）。根据研究显示，阑尾炎发病率大约在7~14%，相比女性，男性阑尾炎发病率更高。随着B超、CT等影像技术的发展，一部分有临床症状但没发展成炎症的病人被“精确”地诊断为阑尾炎。有学者进行了一项研究，将这部分过度诊断为阑尾炎的患者随机分为两组，一组行腹腔镜阑尾切除术，另一组行保守治疗。手术组中只有30%患者被最终诊断为阑尾炎；同时，保守治疗组中最终发展为阑尾炎的患者低于6%。这些研究结果引出了一个问题：阑尾炎是腹腔镜手术or先抗生素治疗？
病理生理
以往研究认为，阑尾炎病理生理机制是由于粪石阻塞、阑尾旋转、细菌生长等导致阑尾腔压力过高，从而引发组织坏死及穿孔。然而最新的研究证明，只有25%阑尾炎患者阑尾腔压力增高。另一项研究显示，只有18%的阑尾炎患者存在粪石阻塞。越来越多证据指出，即使阑尾阻塞，阑尾穿孔也不是必然会发生。
临床策略及询证医学数据
1、如何诊断阑尾炎
阑尾炎诊断首先是临床表现，转移性右下腹痛、恶心、呕吐、中性粒细胞增高、低烧等，我们需要注意的是，只有50%阑尾炎患者临床表现比较显著。必要的B超和CT检查可显著降低误诊发生率，磁共振检查的灵敏度和CT检查相差不多，但针对那些孕妇，磁共振检查优先推荐。
2、手术方式
从年开始，开腹阑尾切除手术一直被用于治疗急性阑尾炎。直到年，腹腔镜手术发明，腹腔镜阑尾切除术被越来越推崇。在美国，腹腔镜手术占全部阑尾炎手术的60%-80%，平均住院天数为1-2天，并发症发生率为1-3%。心肺功能不全的患者，由于不能耐受腹部膨胀而禁忌采用腹腔镜手术。在美国，大多数开腹手术是由于腹腔镜手术失败中转行开腹手术。
先手术治疗还是保守治疗？
虽然临床上常规推荐阑尾炎患者接受阑尾切除手术，但是否早期手术治疗已经引发医生思考，或者说是优先手术治疗，还是保守治疗，在抗生素治疗不缓解的情况下再行手术治疗。传统经验认为，慢性阑尾炎患者甚至阑尾存在脓肿及蜂窝织炎等情况不适合保守治疗。但目前，静脉抗生素优先治疗，然后再行手术治疗可有效避免创伤过大，避免回肠造口等情况。有临床证据显示，对于海员这类无法手术治疗的患者，单纯的抗生素治疗完全可以控制阑尾炎。多中心多个研究组将手术治疗和优先抗生素治疗进行了临床对照研究，结果显示大多数患者接受抗生素治疗可避免阑尾切除术。同时，优先抗生素治疗患者即使最终手术治疗，其术后疼痛指数更低，需要止痛药较少，术后恢复时间更短。优先抗生素治疗组中阑尾穿孔的发生率跟手术组无明显差别。
美国外科协会指南中将阑尾切除术作为阑尾炎治疗方式之一。关于抗生素优先治疗，美国外科协会指南认为抗生素优先治疗或许有效，但这往往导致阑尾炎复发。并认为这不是一个广泛接受的治疗方式。非手术治疗可被认为是一个替代治疗，可用于那些存在手术禁忌的患者。
作者经验总结
在美国，对那些体征明显，诊断明确的阑尾炎患者，常规的治疗方案是阑尾切除术。无明显禁忌下，腹腔镜阑尾切除术优先于开腹手术。然而，在欧洲的经验认为抗生素优先治疗是一项非常有效的替代方案。我们必须看到很多研究证实，抗生素优先治疗不会增加阑尾穿孔的发生率或导致更高的并发症，但同时我们也必须知道，一半的抗生素治疗患者会在未来复发阑尾炎，并最终接受阑尾炎手术。
尽管抗生素优先治疗存在潜在阑尾复发风险，以及抗生素治疗费用负担等问题，同时腹腔镜阑尾手术又具有微创、安全等优点。我们医师依然有必要需要告知患者抗生素治疗是一个替代方案。我依然支持抗生素优先治疗方案，期待更多长期临床研究。
来源：普外科前言
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