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阑尾超声诊断

发布时间:2017-12-23 19:18:26   点击数:

阑尾超声诊断

采用高频超声以旋转、延伸、多切面加压扫查法,观察有无管状回声肿块、肿块是否有盲端,测量其长度、外径,观察肿块内部回声、肿块周围有无积液、腔内有无粪石强回声等。高频超声诊断急性阑尾炎有较为典型的声像图改变,显示率较高,不失为阑尾炎的首选检查方法。

 急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病,以往主要根据症状、体征及实验室检查做出诊断。随着超声诊断技术的不断提高,特别是高频率超声的应用,使得超声检查对阑尾炎的诊断得到临床肯定。实时超声检查能够比较客观准确地反映部分阑尾炎地声像图改变,已成为急性阑尾炎诊断与鉴别的常规检查手段,尤其适用于临床症状不典型、诊断困难或疑为阑尾脓肿者.

  

彩色多谱勒超声诊断仪,探头频率5~12mhz及3~11mhz,患者取仰卧位以右下腹、右中腹进行扫查,重点以脐与髂前上棘连线外1/3处,以髂腰三角区为解剖标志,以旋转、延伸、多切面加压扫查法,自升结肠延伸扫查至盲肠,显示盲肠横切面时旋转探头,显示阑尾其始部,观察有无管状回声肿块、肿块是否有盲端、测量其长度、外径、观察肿块内部回声、肿块周围有无积液、腔内有无粪石强回声,常规探查右侧髂窝。

 

超声表现为回盲区探及管状或蚯蚓状、腊肠样回声,有盲端,横切呈"同心圆"征象,中央为阑尾腔无回声,透声差,周围绕以肿胀的阑尾壁,呈强回声(黏膜)、不均匀低回声(肌层)、强回声(浆膜层),有时腔内可探及粪石强回声。位置固定,无蠕动,长约4~6cm,外径0.7~0.9cm。

 超声表现为阑尾肿大,长度约4~6.5cm,外径增宽约0.8~1.5cm,管壁明显增厚,回声不均匀,管腔扩张,内可探及粪石强回声及散在点片状强回声,阑尾周围可探及低或无回声暗带,腹、盆腔未探及游离积液。

 

 b超诊断急性坏死性阑尾炎(阑尾脓肿及穿孔),超声表现为右下腹不规则包块,边界欠清,周围有不规则液性区,内部回声极不均匀,偶可探及不规则腊肠样阑尾回声,但壁不连续,腔内液性回声与包块周边液性回声相通,右侧髂窝及盆腔内可探及游离积液。

  

  急性阑尾炎是最为常见的外科急腹症,据报道70%~80%的典型阑尾炎能于术前得到确诊,但因诊断不明确使得术后延误致急性阑尾炎穿孔者高达17%~30%,仍有0.1%~0.5%的病死率。因此,早期诊断对于患者预后至关重要。

  

  

正常阑尾超声表现:

A图为长轴,管腔可塌陷,内可以含气体、粪石和少量液体。B为短轴,椭圆,d5mm,侧方箭头为髂外动脉。

此时应记住正常阑尾的五大特征:细小管状结构、盲端、可压缩性、无多普勒信号、周围无炎性脂肪包绕。知道了阑尾的正常超声表现后,就可以对异常做出诊断了。阑尾炎超声诊断有六大特点,一一来看。

一、直径大于6mm,7mm做为阈值。

二、不可压缩性。在最大压痛点位置,可见同心分层、不可压缩的腊肠样结构,管腔内可见浓汁。此处提一句,阑尾梗阻的常见原因除了粪石之外,还有淋巴增生、食物、壁感染肿胀、阑尾自身。

三、壁增厚或没有明显的壁增厚但管腔扩张。正常阑尾壁厚度小于3mm,高回声的粘膜下层增厚是粘膜下层水肿的特征。

四、壁层次。观察高回声的粘膜下层非常重要。

完整的黏膜下层进行性肿大表示化脓性阑尾炎(下图),粘膜下层局部或全部消失是坏疽性阑尾炎的关键(下下图)。

五、周围脂肪回声增强。发作后6-12小时,炎性累及阑尾系膜脂肪,肿胀、回声增强、可压缩性差。

先看化脓性阑尾炎周围脂肪:

A,(‘‘A’’)阑尾肿胀,箭头周围脂肪回声增强,粘膜下层的回声不清晰提示透壁性炎症。B,周围炎性浸润的脂肪内血流信号轻度增加。

再看坏疽性阑尾炎周围脂肪:

A,横切面:标尺为阑尾,粘膜下全部消失,白箭,周围脂肪回声增强,包裹阑尾,类似甲状腺和气管的表现。B,矢状切面长箭,周围脂肪回声增强,短箭,阑尾远端粘膜下层回声全部消失。

六、最大压痛点。

有时我们会在麦氏点周围发现少量积液,应注意少量腹腔内游离液体是非特异性的,穿孔和非穿孔的阑尾炎均可见,其他疾病同样可见。

看到这我们已经掌握了超声诊断阑尾炎的大部分技能,不过不要放弃哦,还有最后也是非常重要的一种类型——阑尾包块,先上图:

1、阑尾近端轮廓清晰,而远端破坏,阑尾尖端穿孔。

2、阑尾炎穿孔,横切面扫查。短箭,阑尾壁环周性壁增厚,长箭,邻近区域积气,提示阑尾周围脓肿形成气体。A阑尾内侧继发脓肿。

3、阑尾炎穿孔周围脓肿。A,横切面,白箭,阑尾,A,脓肿。黑箭,周围高回声脂肪形成脓肿壁。B,黑箭,炎症性脂肪形成的脓肿壁,显著充血。C,CT黑箭,脓肿;白箭,包绕钙化粪石。

4、阑尾周围脓肿A,(‘‘A’’)横切面,低回声代表阑尾周围脓肿,白箭,挤出的粪石。B,白箭,显著炎症的脂肪,形成脓肿壁。黑箭,粪石,在脓肿腔内。

到此为止急性阑尾炎的超声表现已经讲述完毕,但是在实际的临床工作中诊断起来并不是非常容易,比如自限性阑尾炎、超声特征不典型阑尾炎、操作者工龄短经验少,而且很多疾病临床表现类似阑尾炎,所以我们还应了解这些疾病的超声特征,尽量避免误诊。如果你有兴趣,请继续阅读下面的超声诊断阑尾炎误区及鉴别诊断。

误区:

误区一:假阳性,正常阑尾误认为炎性。正常阑尾很少超过7mm。误诊阑尾炎,如盲肠癌继发阑尾增厚;消化性溃疡穿孔、克隆氏病和乙状结肠憩室炎。可压缩性、血流信号缺失、未见炎性脂肪是判断阑尾是否正常最重要的特征。

误区二:假阴性。

肠管扩张充满气体、影响阑尾显示.;阑尾管腔内气体导致难以识别炎性阑尾。

下图,炎性阑尾长轴和短轴,管腔充满气体,难以识别,类似香肠的形状和炎症性脂肪作为诊断线索。

误区三:

显示阑尾近端正常,但是由于肠道气体的掩盖,远端的炎症被忽视。

误区四:

阑尾炎导致回肠壁增厚,如果只注意回肠,忽视阑尾,容易误诊;如果成人超声发现肠系膜淋巴结肿大,不要轻易诊断肠系膜淋巴结炎,很可能是阑尾炎没有发现;如果阑尾仅在根部显示粪石远端忽视,容易误诊盲肠憩室炎。

误区五:

如果女性患者右侧卵巢较大囊肿,不一定是腹痛的原因,仍然要寻找阑尾;最后,进展性阑尾炎仅仅发现高回声、不可压缩的炎性脂肪(网膜和肠系膜),炎性阑尾未发现,容易误诊网膜梗塞或者肠脂垂炎;超声发现模棱两可,应该CT,尤其肥胖患者。

鉴别诊断:

一:妇科疾病如盆腔炎或者出血性卵巢功能性囊肿可以引起急性疼痛,类似阑尾炎。

二:肠系膜淋巴结炎,同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结,长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部,无融合。阑尾炎常伴有淋巴结肿大,如果确定肠系膜淋巴结炎,必须确认正常阑尾。

三:克隆氏病经常误认为阑尾炎。急性活动期,肠壁全层增厚,主要是粘膜下层,周围脂肪的炎性改变。

其他鉴别疾病还有肠道炎性疾病、泌尿系疾病等。

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